Das bange Warten

Plötzlich kann Stefan sich kaum bewegen. Ein stechender Schmerz in seiner Brust. Angst, die sich zu Panik steigert. In einer Ecke seines Schlafzimmers kauert er sich auf den Boden. Embryostellung. Hier harrt er aus. Sekunden, Minuten, Stunden? Stefan weiß es nicht. Die Zeit scheint zu rasen, gleichzeitig stehen zu bleiben. Alles an ihm wird taub und schmerzt doch. Wie ein gejagtes Tier drückt er sich an die Wand, die Hände halten die Knie umschlungen, er möchte schreien, damit es aufhört, möchte einfach weg. Dann fällt ihm ein: Er kennt das. Schon zum dritten Mal heute kommt die Angst. Sie wird vergehen. Er atmet. Die Zeit läuft wieder in gewohnten Bahnen. Stefan wird bewusst: Er hatte eine Panikattacke. 

Es ist Jänner 2019. Stefan leidet unter generalisierter Angst, das heißt, dass er plötzlich Panik bekommt. So wie rund 17,7 Prozent der Österreicherinnen und Österreicher hat er damit eine psychische Krankheit, so eine EU-Vergleichsstudie. Die häufigsten Erkrankungen: Angststörungen, Depressionen, Sucht. Laut Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger ist die Zahl der Hilfesuchenden stark steigend – um rund zwölf Prozent innerhalb von drei Jahren. Der steigende Bedarf an Psychotherapie ist dabei nicht unbedingt mit einer steigenden Anzahl psychisch Kranker gleichzusetzen. Denn die Zahl dieser Menschen kann nur geschätzt werden. Somit bleibt offen, ob in unserer Gesellschaft immer mehr Menschen psychisch krank sind oder nur mehr Menschen Behandlung suchen. Knapp die Hälfte der psychisch Kranken, so wird geschätzt, bleibt jedenfalls immer noch unbehandelt. Oft wissen die Betroffenen gar nicht, dass sie krank sind, oder sie trauen sich nicht, Hilfe zu suchen. Nicht so Stefan. Der 20-Jährige wollte Hilfe. Stefan ist ein stiller Mann in Jeans und dunkelblauem Pullover, Lehramts­student, begeistert von der Idee, anderen zu helfen. Im Sommer bemerkte er, dass seine Angstzustände häufiger werden, spürte, wie es ihm von Tag zu Tag schlechter ging. 

Trotzdem konnte Stefans Therapie erst drei Monate später beginnen. Zu diesem Zeitpunkt konnte er kaum mehr außer Haus. In der U-Bahn wurde ihm übel, er konnte sich auf nichts konzentrieren. Zu stark war die Angst. ›Es ist, als würde einen ständig jemand mit einem Messer jagen‹, sagt er. ›Ich muss mich zwingen rauszugehen, den Tag zu bewältigen. Nicht immer schaffe ich das.‹ Im Jänner schaffte er es nicht mehr, ging zwei Wochen in Krankenstand, kündigte dann seinen Job im Call-Center. Zu diesem Zeitpunkt hatte Stefan schon über drei Monate auf einen Therapieplatz gewartet, der – so meint er – verhindert hätte, dass seine Krankheit so massiv wird. 

Es bleibt offen, ob in unserer Gesellschaft immer mehr Menschen psychisch krank sind oder nur mehr Menschen Behandlung suchen.

Damit ist er nicht alleine. In Österreich suchen viele einen von der Krankenkasse voll finanzierten Therapieplatz. Sie berichten von monatelangen Wartezeiten. Die vorgesehenen Plätze bei Psychotherapeuten und Ärzten sind permanent belegt. Gleichzeitig sind psychische Krankheiten immer noch stigmatisiert, werden mitunter gar nicht als ›Krankheiten‹ wahrgenommen. Trägt auch das dazu bei, dass die Krankenkasse für viele psychisch Kranke nicht die Behandlung finanziert, die sie brauchen? Warum gibt es so wenig Angebot? Und was wären Alternativen zu diesem Modell?

Für Psychotherapie gibt es für einen Menschen wie Stefan in Österreich vor allem drei Möglichkeiten: Die erste ist die sogenannte teilfinanzierte Therapie. Ähnlich wie bei einem Wahlarztbesuch zahlt hier zunächst der Patient ein Arzthonorar, bekommt aber einen von Kasse zu Kasse unterschiedlichen Betrag rückerstattet – mindestens 28 Euro pro Einheit, in Zukunft ist im Zuge der Leistungsharmonisierung im Gesundheitssystem geplant, dass alle Kassen denselben Betrag rückerstatten. In Anspruch nehmen kann diese Therapie jeder, der eine ärztliche Verordnung etwa vom Hausarzt hat. Rund 50.000 Menschen nutzen das Angebot derzeit. Im Unterschied dazu entscheiden sich manche Menschen, die Sitzungen vollumfänglich privat zu zahlen. Zwischen 80 und 150 Euro kostet eine Einheit. Wie viele solcher Sitzungen es gibt, kann niemand sagen, denn diese Stunden werden laut Hauptverband nicht dokumentiert. 

Am begehrtesten ist die von der Krankenkasse vollfinanzierte Therapie, auch ›Therapie als Sachleistung‹ genannt. 70.000 Plätze gab es laut Hauptverband der Sozialversicherungsträger 2017. Hier kommt es zum Engpass: Gerade in Ballungszentren wie Wien warten psychisch Kranke oft Monate auf den Beginn einer Therapie. Die Vermittlung zwischen Arzt und Patient ist nicht organisiert. Im Unterschied zu Behandlungsplätzen etwa bei einer HNO-Fachärztin mit Kassenvertrag, an die Patienten überwiesen werden, werden vollfinanzierte Psychotherapieplätze per Kontingent vergeben. Dazu beschließen der Hauptverband und der ÖBVP, der Österreichische Bundesverband für Psychotherapie, wie viele solcher Plätze es geben soll. Je nach Bundesland vergeben unterschiedliche Stellen – in Wien etwa sind das zwei Vereine – diese dann an niedergelassene Therapeuten. Bei ihnen müssen psychisch Erkrankte anfragen, ob sie einen Platz frei haben. Wenn nicht, heißt es: hartnäckig bleiben. Doch gerade für einen Menschen in einer akuten Krise oder jemanden, der unter Depressionen leidet, erscheint oft schon ein Telefongespräch überfordernd. Andere Bundesländer, wie zum Beispiel Oberösterreich, haben eine sogenannte ›Clearing-Stelle‹: Über eine Hotline werden psychisch Kranke beraten und weitervermittelt. ›Diese österreichweit einzuführen, wäre eine vermutlich patientenfreundliche Lösung‹, sagt Monika Riedel, Gesundheitsökonomin vom Institut für Höhere Studien (IHS). Eine Evaluierung dieses Modells liege ihr aber nicht vor.  

Wer sich die rund 50 Euro, die bei der teilfinanzierten Therapie übrigbleiben, nicht leisten kann, muss sich in Wien und dem Großteil der anderen Bundesländer derzeit noch durch einen Bürokratiedschungel schlagen. Diese Erfahrung hat Stefan gemacht. Weil seine Eltern wenig Verständnis für seine psychische Erkrankung haben, unterstützen sie ihn nicht finanziell, damit er sich eine Therapie leisten kann. Deshalb ist er auf das Angebot der Krankenkasse angewiesen. Fast täglich rief er bei den verantwortlichen Stellen an. ›Jedes Mal hat man mir gesagt, ich soll es in einem halben Jahr wieder versuchen‹, sagt er. ›Nichts von Warteliste, nichts von freien Plätzen.‹ Stefans Geschichte ist eine, die viele Menschen, die unter psychischen Krankheiten leiden, teilen. Mit 13 hatte er seine erste stark depressive Phase, verletzte sich selbst. Mit 15 hatte er keine Lust mehr, außer Haus zu gehen. Stärker wurden die Depressionen mit 18, kurz nach Beginn seines letzten Schuljahres. Zum ersten Mal hatte er den Gedanken, einfach nicht mehr da sein, nicht mehr leben zu wollen. Ein Lehrer intervenierte, er ging zum Schularzt, von dort landete er in der Psychiatrie. Zwei Wochen wurde er in Wien stationär untergebracht, bekam Antidepressiva und anschließend Psychotherapie. Für Stefan war die Zeit in der Klinik eine wichtige Intervention. Doch sie war auch der Ort, an dem der damals 19-Jährige starke Medikamente bekam, die seine Persönlichkeit massiv veränderten. ›Meine Eltern meinten, sie erkennen mich nicht wieder, ich soll mit den Medikamenten aufhören‹. Sofort setzte er die Mittel ab, ohne seinen Psychiater zu konsultieren. Zu schnell, weiß er heute. ›Es war ein Wechsel von null auf hundert‹, eigentlich hätte er schrittweise die Dosis reduzieren müssen. Seitdem kommt sie, die plötzliche Angst. 

Dass psychisch Kranke so lange auf Therapieplätze warten müssen, ist für Klaus Firlei, Professor an der Fakultät für Rechtswissenschaften der Universität Salzburg, auch ein juristisches Problem. ›Die jetzige Umsetzung ist rechtswidrig‹, sagt er. Problematisch sei, dass die aktuelle Versorgung auf sogenannten Vereinsverträgen basiere, in die nicht nur Hauptverband und ÖBVP involviert sind, und dass damit nicht sichergestellt ist, dass alle Patienten die benötigten Leistungen erhalten. Laut Allgemeinem Sozialversicherungsgesetz (ASVG) steht im Krankheitsfall allen Versicherten eine kassenfinanzierte psychotherapeutische Behandlung zu, so Firlei. ›Der Gesetzgeber sieht ganz klar vor, dass diese Behandlung durch einen Gesamtvertrag zwischen ÖBVP und dem Hauptverband geregelt ist‹, sagt der Experte. Ein Gesamtvertrag würde bedeuten, dass Psychotherapie wie andere medizinische Leistungen über die E-Card verfügbar wäre und in den allermeisten Fällen hauptsächlich von der Krankenkasse bezahlt würde. Für den Juristen ist diese Lösung im Gesetz verankert. ›Die Kassen weigern sich aber, das umzusetzen‹, sagt der Experte. Denn für die Sozialversicherungsträger wäre der Gesamtvertrag für Psychotherapie um vieles teurer als die jetzige Lösung.

›Jedes Mal hat man mir gesagt, ich soll es in einem halben Jahr wieder versuchen‹, sagt Stefan.

Darin, dass das jetzige System reformiert werden müsse, stimmt auch der Verband der Psychotherapeuten, der ÖBVP, zu. ›Das Problem ist die Idee des Kontingents. Das ist ähnlich, wie zu sagen: Die ersten 1.000 gebrochenen Arme heilen wir, wenn sich der Tausenderste etwas bricht, hat er Pech gehabt‹, sagt Peter Stippl, Vorsitzender des ÖBVP. Das jetzige System bietet nicht nur Nachteile für Versicherte bestimmter Kassen, sondern es gewährleistet auch nicht, dass alle Menschen Zugang zu den gleichen Informationen haben. Mit etwas Glück stößt man zum Beispiel auf einen Hausarzt, der einen Therapeuten mit freien Plätzen kennt. Sollte Glück den Zugang zu Therapie regeln?

Tatsächlich wäre Therapie für alle auf Krankenschein kostspielig: Drei Viertel des staatlichen Budgets für Psychotherapie insgesamt gehen jetzt schon in die Sachleistung: 58 Millionen Euro waren es 2016, 71,5 Millionen sind für 2019 prognostiziert. Die Frage, ob Psychotherapie überhaupt effektiver als etwa medikamentöse Behandlung ist, erscheint daher legitim – und die Antwort ist eindeutig: Jürgen Margraf von der Universität Basel lotete 2009 ›Kosten und Nutzen der Psychotherapie‹ aus und untersuchte 54 Studien mit mehr als 13.000 Patienten. In 95 Prozent der Studien stellte der Psychotherapeut eine deutliche Kostenreduktion durch Psychotherapie fest. Eine vergleichbare Evaluierung der amerikanischen Psychologin Susan Lazar kam 2014 zu einem ähnlichen Schluss. Warum? Wer früh behandelt wird, kostet das Sozialsystem später weniger. Auch ein Zusammenhang von Frühpension und psychischer Erkrankung besteht: Laut Pensionsversicherungsanstalt waren 2017 44,5 Prozent aller aufgrund Berufsunfähigkeit früher Pensionierten wegen psychischer Erkrankungen nicht mehr in der Lage zu arbei­ten. Psychotherapie auf Krankenschein hätte also das Poten­zial, dem Staat letztendlich eine Menge Geld zu sparen. Aller­dings nur dann, wenn zunächst in ein Angebot investiert wird, das Kranke nicht monatelang im Regen stehen lässt.  

Wie schlimm aber sind die Wartezeiten wirklich? Neurologin Doris Doppelbauer betont die Wichtigkeit von Therapie, weil sie vor einer mitunter lebenslänglichen Abhängigkeit von Medikamenten schützt. Allerdings: ›Wenn jemand drei Monate auf Therapie wartet, ist damit nicht alles verloren, aber die Lebensqualität ist stark beeinträchtigt‹, sagt die Fachärztin. Wobei es auch auf die Art der Erkrankung ankomme, schildert eine Psychiaterin und Psychotherapeutin aus Niederösterreich, die anonym bleiben möchte: ›In akuten Fällen, zum Beispiel wenn jemand ein Burn-Out hat, können wenige Wochen Wartezeit auf eine Therapie schwerwiegende Folgen haben.‹ Mitunter schlittert der Betroffene dann in eine lebenslange Krankheit. 

Die Rolle der Hausärzte im Erkennen eines solchen Risikos ist zentral: Sie sind eine wichtige Drehscheibe im System, denn über sie kommen die meisten Patienten zur Psychotherapie. Auch sie verschreiben Psychopharmaka. Und nicht alle reagieren sensibel: ›Man hat mir beim Arzt gesagt, ich soll mich ausruhen, und dann wird das schon wieder‹, sagt Stefan. 

Als Hausarzt steht Johannes Baumgartner unter Druck. ›Man kommt an seine Grenzen‹, sagt der praktische Arzt im 13. Bezirk. ›Ich habe rund zehn Minuten pro Patient, da kann ich das Problem weiterschieben, nicht wirklich helfen‹, also nur an den Psychiater oder Psychotherapeuten verweisen. In Notfällen verschreibt er selbst Psychopharmaka. In der Ausbildung habe er nur sehr wenig über psychische Krankheiten gelernt, doch seine rund 30-jährige Erfahrung helfe. Meistens überlässt er die Diagnose deshalb den Experten. Seit 2018 ist im Medizinstudium eine Prüfung zu psychischen Krankheiten verpflichtend. ›Wir sind zuversichtlich, dass wir den Studierenden eine gute Basis geben‹, sagt Victor Blüml, der den Grundlagen-Block der Ausbildung koordiniert. Vorgesehen sind auch Gesprächsführungstrainings. ›Die Studierenden trainieren die Gesprächsführung in Rollenspielen mit speziell geschulten Schauspielern, die Menschen mit verschiedenen psychischen Störungen verkörpern‹, sagt Blüml.

›Ich habe rund zehn Minuten pro Patient, da kann ich das Problem weiterschieben, nicht wirklich helfen‹, also nur an den Psychiater oder Psychotherapeuten verweisen.

Dass sie schauspielern: Auch das ist ein Vorurteil der Gesellschaft gegenüber psychisch Kranken. Überdurchschnittlich oft aber ist ihre Lage prekär. Besonders jene Menschen, die sich am schwierigsten eine Psychotherapie leisten können, neigen dazu, eine zu brauchen. ›Psychische Belastung ist vergesellschaftet. Das heißt, dass jene Menschen, die existenzielle Ängste haben, eher zu Depression oder Angststörungen neigen‹, sagt Peter Stippel, Präsident des ÖBVP. Umgekehrt ist auch das Risiko, obdachlos zu werden, für psychisch Kranke höher. Eine Untersuchung aus dem Jahr 2014 der Klinik für Psychiatrie am Uni-Klinikum rechts der Isar in München ergab, dass zwei Drittel der rund 200 untergebrachten Wohnungslosen in München eine psychische Krankheit haben – wobei sie daran im Schnitt sechseinhalb Jahre vor dem Wohnungsverlust erkrankten.

Auf der Straße zu landen, davor hat auch Maya Angst. Die 34-Jährige trägt einen ordentlichen Dutt, Jeans, roten Nagellack, der zu ihrem Lippenstift passt. Seit 2004 hatte sie immer wieder depressive Phasen. In solchen Zeiten ist es ihr unerträglich, Obdachlose zu sehen. Auch wenn sie finanziell abgesichert ist: Maya hat Angst, wie sie zu enden. Es fängt immer gleich an. Antriebslosigkeit, das Gefühl, den Alltag nicht bewältigen zu können. Kleine Handgriffe werden zur Herausforderung. Und dann ihr ›Gedankenkarussell‹: Ständig scheint ihr Kopf ihr dann zu sagen, dass sie nicht stark genug ist, alles durchzustehen, dass sie gar nicht gesund werden will. ›Das ist das Schlimmste, wenn der eigene Wille gegen einen arbeitet‹, sagt sie. Für Maya sind in ihren depressiven Phasen Neuroleptika und Antidepressiva die einzige Hilfe. Maya kommt schnell zu ihren Medikamenten, denn sie kann sich einen Termin beim Wahlarzt leisten. Ihr erstattet die Kasse außerdem einen Großteil zurück. ›Ich glaube nicht, dass ich gesund werde, ich werde mit den Depressionen leben müssen. Ich möchte lernen, wie‹, sagt sie. Deshalb ist sie in Psychotherapie. Ihren Job im Bildungsbereich konnte sie behalten, weil sie gelernt hat, darauf zu achten, dass sie nicht zu viel Stress hat – eine Herausforderung, gerade in der heutigen Arbeitswelt. Es fällt schwer, eine Depression zuzugeben. Dieses Stigma um psychische Krankheiten stellt auch ein Hindernis im Zugang zur Behandlung dar. Daran würde auch unbegrenzt vollfinanzierte Therapie nichts ändern. ›Psychotherapie auf Krankenschein würde natürlich nicht alle Probleme lösen – aber sie wäre ein wichtiger Anfang‹ sagt Rafael Rabenstein, der an der Donauuniversität Krems zu Psychotherapie und biopsychosozialer Gesundheit forscht. Das große Problem sei nämlich das fehlende Angebot an gesundheitsfördernden und präventiven Maßnahmen. 

Dass das stimmt, haben Psychotherapeuten, Psychiater und Ärzte schon lange erkannt. Deshalb gibt es private Initiativen, die versuchen, das fehlende Angebot der Krankenkassen auszugleichen. Das bekannteste davon ist die Sigmund-Freud-Universitätsambulanz in Wien. ›Wir wollten den Studierenden eine Möglichkeit geben, zu lernen‹, sagt Eva Pritz, Leiterin der Ambulanz, ›und den Menschen Zugang zu leistbarer Therapie.‹ Das erste Gespräch führen voll ausgebildete Therapeuten, danach übernimmt einer der Studierenden – zu sozial gestaffelten Preisen. Dass Psychotherapeuten in Ausbildung therapieren, ist als Praxisteil vorgesehen. Ihre Supervision sichert die Qualität. ›Asylwerber zahlen zum Beispiel zwei Euro, die meisten Patienten aber 15 oder 20 Euro‹, sagt Pritz. Zur Verfügung stehen etwa 2.000 Plätze. Genug? Nein, so Pritz: ›Wir haben eine lange Warteliste.‹ Auf der stand auch Stefan, der nun an der Ambulanz in Behandlung ist: Nach dreimonatiger Wartezeit hat er im Jänner eine Stelle für Einzeltherapie erhalten. ›Ich möchte herausfinden, was bei mir schiefgelaufen ist, damit es mir endlich besser geht‹, sagt er. Auf einen von der Kasse finanzierten Platz hofft er nicht mehr. Wenn die Schaffung neuer Therapieplätze auf Krankenschein also dringend notwendig wäre, dazu dem Staat in der Folge Kosten ersparen würde und mit einem Gesamtvertrag auch eher den Gesetzesauftrag erfüllen würde, warum tut sich nichts?  ›Wir glauben, dass das jetzige System eine gezieltere Behandlung jener Menschen, die es am meisten brauchen, ermöglicht, als es ein Gesamtvertrag vielleicht würde‹, sagt Johannes Gregoritsch, zuständig für Psychotherapie im Hauptverband. ›Natürlich gibt es Ausbaupotenzial. Deshalb arbeiten wir daran, Best-Practice-Beispiele österreichweit auszubauen.‹ Zu diesen zählt Gregoritsch auch die bereits beschriebenen Clearing-Stellen. Und was sagt das Gesundheitsministerium? Die Pressestelle meint, die Frage danach, warum es noch keinen Gesamtvertrag gibt, falle in den Aufgabenbereich der Krankenkassen. Weiters beruft sich die Pressestelle auf die aktuellen Gesundheitsziele: ›Psychosoziale Gesundheit bei allen Bevölkerungsgruppen fördern‹, lautet Ziel neun. Dabei soll ein ›Konzept für eine gesamthafte Lösung zur Organisation und Finanzierung der psychologischen und psychotherapeutischen Versorgung‹ entwickelt werden.

Stefan und Maya haben es aufgegeben, einen von der Krankenkasse finanzierten Therapieplatz zu finden. Beide meinen, es fehle an Vermittlung zu Therapeuten und Ärzten, an Aufklärung über die stigmatisierten Krankheiten. Die ›gezielte Behandlung‹, von der Gregoritsch spricht, hat sie nicht erreicht – ebenso wenig wie die hunderten Österreicher auf den Wartelisten und in den Vorzimmern der überbelegten Therapeuten und Ambulanzen. •